Sisteminizde Flash Yüklü Olmalıdır!

Get Adobe Flash player

Sisteminizde Flash Yüklü Olmalıdır!

Get Adobe Flash player

MİDE  FITIĞI VE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)05/11/2012

MİDE FITIĞI VE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)

Facebook'ta Bu Makaleyi Paylaş Tüm Makaleler

MİDE FITIĞI VE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)

 MİDE FITIĞI VE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)

REFLÜ NEDİR?

Reflü, asidik mide içeriğinin kontrolsüz bir şekilde yemek borusuna kaçmasıdır. Bilinen şu ki normal şartlarda gıdaların ağızdan mideye itilmesi işlevine sahip olan yemek borusu, kendini asidik mide içeriğine karşı koruyacak mekanizmalardan yoksundur. Yediğimiz gıdaların sindirimini gerçekleştiren mide, girişinde yer alan bir anatomik düzenek sayesinde salgıladığı asidin yemek borusuna kaçmasını engeller. Çeşitli nedenlerle bu yapı yetersiz hale geldiğinde, asidik mide içeriği yemek borusuna kaçarak reflü şikayetlerine sebebiyet verir.

 

REFLÜ (GÖRH) BELİRTİLERİ NELERDİR?

Reflü, normal sağlıklı insanlarda da özellikle yağlı yemeklerden sonra bazen fizyolojik olarak görülebilir. Bu durumlar geçicidir ve tedavi gerektirmez. Tedavi gerektiren reflü şikayetlerine Gastroözofageal Reflü Hastalığı ( GÖRH) adını veriyoruz. Bu hastalar, hastalığın durumuna göre değişik şikayetlerle başvurabilirler :

Geğirme, ağıza acı su gelmesi

Göğüste yanma hissi ,

Gece öksürükleri, Ses kısıklığı

Özellikle gece olan nefes darlıkları, Astım,

Bulantı ve kusma

Diş ve diş eti hastalıkları,

Kronik farenjit atakları,

Yemeklerden sonra olan karın ağrısı

Yemekten sonra rahatsız eden kalp çarpıntısı.

GÖRH ( REFLÜ) NEDENLARİ NELERDİR?

GÖRH başlıca üç mekanizma ile olur.

  1. Mide fıtığı.

  2. Yemek borusunun alt ucunda normalde varolan sfinkter basıncının düşük olması

  3. Karın içi basıncının kronik olarak arttığı durumlar (Örneğin; Şişmanlık)

GÖRH(REFLÜ) TANISI NASIL KONUR?

Hastadan doğru bilgi alınması reflü hastalığının teshisinde kritik öneme sahiptir. Hastanın şikayetlerinin detaylı olarak sorgulanması, ek hastalıklarının ve daha önceden kullandığı ilaçların değerlendirilmesi gereklidir. Bir çok reflü şikayeti basit önlemler ve yaşam şeklinin değiştirilmesi ile kontrol altına alınabilir. Reflü şikayeti ile gelen hastaya yapılacak tetkikler hastaya ve hastanın şikayetlerine göre seçilerek planlanır. Reflünün tipini ve şiddetini saptamak, altta yatan nedenleri saptamak için çeşitli test ve incelemeler planlanır. Bunların en başında gelen tetkik endoskopik incelemedir. Gerekli olduğunda yemek borusuna kaçan çeşitli seviyelerindeki asit düzeyini ölçmek için pH'metri, yemek borusunun hareket kabiliyeti ve kapasitesini değerlendirmek için de manometrik ölçümler yapılabilir.

 

GÖRH ( REFLÜ ) VE ENDOSKOPİ

GÖRH (Reflü ) nedeniyle başvuran hastalara endoskopik (mideye ışıklı kamera ile bakma) inceleme yapılır. Bu işlem hastaya sedasyonla (yarı uyutularak) yapılır. Ucunda kamera olan bükülebilir bir boru ile yemek borusundan geçilir ve mideye girilerek ince barsağa kadar incelenir. Endoskopik yöntem ile yemek borusunun tamamı izlenir. Buralarda mevcut olan yaralar tesbit edilir. Ayrıca yemek borusunun mideye bağlandığı bölgede yer alan kasların normal yapıda olup olmadıkları kontrol edilir. Eğer var ise mide fıtığının tipi ve büyüklüğü kesin bir şekilde belirlenir. Eşlik eden gastrit bulguları saptanır.

 

GÖRH (REFLÜ ) VE BARRETT METAPLAZİSİ

 

Barret metaplazisi; yemek borusunun alt ucundaki hücrelerde, mideden yemek borusuna doğru olan asit kaçağına karşın meydana gelen değişimlerdir. Normalde aside karşı dayanıksız olan yemek borusu hücreleri mideden gelen aside karşı yapısını değiştirir. Daha dayanıklı olan bir tür mide hücresine dönüştürür kendini. Başta iyi gibi görününen bu olay daha sonra maalesef kansere davetiye çıkarabilmektedir. Bu olay GÖRH olan hastaların yaklaşık %10-15 kadarında görülür. Yemek borusunun yassı hücrelerinin değişerek mideye ait kolumnar tip hücrelere dönmesi, Barrett metaplazisi adını alır. Bütün Barrett saptanan hastalar yemek borusu kanseri riskini taşımazlar. Barrett metaplazisi gösterilen hastaların histolojik olarak intestinal tip epitel odakları taşıyanlarda kanserleşme görülür. İntestinal metaplazi odakları bulunan Barrett metaplazili hastalarda yemek borusu alt uç kanseri gelişme riski 40 kat artmaktadır. Bu nedenle barret şüphesi taşıyan lezyonlardan mutlaka patoloji için biopsi alınmalıdır. Barrett metaplazisi saptanan hastaların büyük kısmı yutma güçlüğü, ağrılı yutma, bazen takılma hissi, göğüste ekşime yanma vb şikayetlere sahiptir.

 

Her ne kadar bir kısım hasta asemptomatik seyreder denilse de, detaylı sorgulamada bu hastalarda da kanıksanmış bulguların varlığı ortaya çıkar. Barrett olan hastalar genelde GÖRH için ileri evredeki hastalardır. Bu hastalarda ciddi reflü ve asit tahrişine ek olarak , alt özofagus sfinkter basıncında azalma, motilite yetersizliği ya da kaybı, hatta artmış duodenogastrik reflüye (Oniki parmak bağırsağından mideye ve oradan da yemek borusuna safra kaçağı) bağlı alkalen özofajit (safra özofajiti) de görülmektedir.

 

GÖRH TEDAVİSİNDE KORUYUCU ÖNLEMLER NELERDİR?

  • Günlük öğün sayısını artırarak,sık sık az miktarda yemek önerilir.

  • Kola, kahve, asitli meyve ve gıdalar azaltılır.

  • Sigara azaltılır, mümkünse kesilir.

  • Aşırı obez hastalara kilo verdirilir.

  • Akşam yemekleri daha erken saate çekilir.

  • Yemekten hemen sonra hastanın uzanıp yatmaması önerilir.

  • Yemekten sonra 45 dk kadar ayakta gezinmesi ya da oturması önerilir.

  • Yatmadan önce atıştırma yapılmaması önerilir.

  • Yatarken başını 45 dereceye yakın yüksekte tutması ve yatmadan önce atıştırma yapmaması önerilir.

GÖRH ( REFLÜ) VE MEDİKAL (İLAÇ) TEDAVİSİ

GÖRH saptanan hastalarda yukarıda belirtilen önlemler ile düzelme sağlanmaz ise, bunlara ilave olarak ilaç tedavisi başlanır. Bu hastalarda genellikle bu tedavi ile yakınmalarda belirgin azalma elde edilir. Medikal tedavinin devamı için bir üst sınır yoktur. Hasta yakınmaları tekrarladığı sürece tedaviyi sürdürebilir. Ancak unutulmamalıdır ki bu tedavi uzadıkça, ilaçlara tolerans ( İlaca karşı direnç gelişerek ilacın fayda vermemesi) gelişimi olacaktır. Bu durumdaki hastalar cerrahi tedavi açısından değerlendirilir.

 

GÖRH ( REFLÜ ) VE MİDE FITIĞI

Yemek borusunun mideye bağlandığı bölgede yer alan bir anatomik düzenek, mide asidinin yemek borusuna kaçmasına engel olur. Halk arasında mide kapağı olarak da adlandırılan bu yapı bir çok elemandan oluşan bir sistemdir. Diyafragmaya ait kas gruplarından oluşan bu yapı fonksiyonel olarak tek yönlü kapak görevi görür. Böylece mide gıda ile dolduğunda sindirim için kuvvetle kasıldığı halde, gıdalar ve asitli mide sıvısı yemek borusuna kaçmaz.

Endoskopik incelemede bu yapı, midenin girişinde, endoskopu tam olarak saran bir çıkıntı olarak izlenir. Bu yapıda meydana gelen herhangi bir bozulma, mide asidinin hafif ya da belirgin şekilde yemek borusuna kaçmasına sebep olur.

 

Endoskopist, işlem esnasında bu bölgeyi iyi bir şekilde değerlendirerek evrelendirir. Bu bozulma durumlarına hiatal yetersizlik adını veriyoruz. Hiatal yetersizlik her durumda mide fıtığı ile beraber bulunmayabilir. Daha yüksek dereceli ( Hill Grade ııı-ıv ) yetersizliklere genellikle Kayma Tipi ( Tip 1-Sliding Herni ) fıtıklar eşlik eder.

 

Mide fıtıkları tek başlarına inatçı reflü nedeni olabilirler. Unutulmamalıdır ki anatomik bir bozukluğa bağlı olan reflü şikayetleri sadece medikal tedavi ile geçici olarak baskılanabilir. Bu durumlarda kesin ve kalıcı tedavi cerrahidir.

 

MİDE FITIĞI TİPLERİ NELERDİR?

 

Mide Fıtıkları 3 şekilde olur :

  • Tip I Mide Fıtığı: Sliding (Kayma) Tip adı verilir. Yemek borusunun mideye bağlandığı bileşke göğüs boşluğuna doğru yer değiştirir. En sık rastlanan tiptir.

 

  • Tip II Mide Fıtığı: Rolling ( Para özofageal Herni – PEH ) Tip adı verilir. Bu tip fıtıklarda yemek borusu-mide bileşkesi doğru anatomik pozisyondadır. Ancak mide kubbesi bileşkenin yanında oluşan genişlemden yukarıya, göğüs boşluğuna doğru fıtıklaşır. En az rastlanan tiptir.

     

  • Tip III Mide Fıtığı: Kombine Tip ( Rolling – Sliding ) adı verilir. Daha çok tedavi edilmeyen Tip I fıtıklarının ilerlemesi ile meydana gelir. Hem bileşke yer değiştirmiş hem de mide kubbesi yukarı kaymıştır.

     

  • Tip IV Mide Fıtığı: Bazen mide ile beraber kalın bağırsak ta fıtıklaşınca gelişen fıtıktır.

     

MİDE FITIĞININ SEBEP OLDUĞU ŞİKAYETLER NELERDİR?

Kombine tip büyük mide fıtıklarında yutma güçlüğü ve yemeklerden sonra dolgunluk hissi çok belirgindir. Ayrıca Sliding tip (kayıcı tip) mide fıtıklarında olan göğüsde yanma ve ağza acı su gelmesi gibi reflüye ait belirtiler de görülür. Yutma güçlüğü,yemek borusunun yanına doğru fıtıklaşan mide bölümünün , yemek borusu altucuna baskı yapması nedeniyle ortaya çıkar. Başka bir sebep ise mide ile beraber yukarı kayan bileşkenin burkularak daralmasıdır.

Tip I ( Sliding ) mide fıtıklarında görülen reflü belirtileri, fıtık ilerleyip Tip II Ya da Tip III olduğunda kaybolabilir. Bunun nedeni çoğunlukla, yemek borusu ile mide bileşkesinin açısının değişmesi ya da bileşkenin burkularak reflü'ye engel olmasıdır. Ancak bu hastalar gittikçe daha fazla yutma güçlüğünden şikayet eder hale gelirler.

Büyük kombine mide fıtıkları olan hastaların üçte birinde anemi (kansızlık) görülür. Bu hastalarda ki anemi, fıtıklaşan mide mukozasının kısmen nekrozu (fıtıklaşan kısmın ülserleşerek kanaması) sonucu olan kanamalara bağlıdır. Bu hastaların fıtıkları cerrahi olarak onarıldığında , tamama yakınında anemi düzelir.

Mide fıtığı olan hastaların büyük çoğunluğunda ya hiç şikayet yoktur ya da çok hafif şikayetler vardır. Bu hastalarda tanı başka nedenlerle yapılan tanısal işlemler ile konulur.

Ancak yemek borusu-mide bileşkesi çok dinamik bir anatomi yer alır. Erken evre fıtıkların büyük çoğunluğu ilerleme eğilimi taşır.

İlerlemiş mide fıtıklarında cerrahi tedavi yapılmasının en önemli nedeni, fıtıklaşmiş midenin ani olarak boğulmasıdır. Bu durumlarda yapılan acil operasyonların hayati tehlikesi, normal şartlar altında yapılan amaliyata göre çok daha yüksek olmaktadır.

 

MİDE FITIĞI TANISI NASIL KONULUR ?

Mide fıtığı tanısı basit bir ilaçlı ( baryum) pasaj filmi ile rahatlıkla konulabilir. Diyafragma üzerine çıkarak göğüs boşluğuna giren mide bölümü, ilaç ile dolduğunda çok net olarak fark edilir. Ayrıca baryumlu pasaj grafilerinde bileşkenin yeri de bir çok kez net olarak belirlenebilir. Böylece tip sınıflaması da yapılabilir.

 

Büyük fıtığı olan hastalarda cerrah, amaliyat öncesi endoskopi ve Bilgisayarlı Tomografi ile ek değerlendirme yapacaktır. Çünkü her ne kadar baryumlu grafide de yemek borusu boyu görülse de, endoskopik olarak değerlendirmek önemlidir. Ayrıca baryumlu grafi diyafragmadaki açıklık oranını göstermediğinden kontraslı tomografi ile fıtığın defekti hakkında fikir elde edilebilir.

 

LAPAROSKOPİK NİSSEN FUNDOPLİKASYONU AMALİYATI NASIL YAPILIR?

İlk reflü ameliyatını 1935 yılında Türkiyede nazi zulmünden kaçan Prof.Dr. Rudolf Nissen tarafından gerçekleştirilmiştir.

Reflü şikayetleri olan ve mide fıtığı tespit edilmiş olan hasta , laporaskopik Nissen Fundoplikasyonu (Kapalı Mide Fıtığı Ameliyatı) için ideal adaydır. Bu ameliyat sonrasında şikayetlerin düzelme oranı %90'nın üzerindedir.

 

 

Hastanın karnında 5 adet küçük kesi yapılır. Bu kesilerden girilen aletler ile ameliyat tamamen kapalı olarak tamamlanır. Obez olmayan ve tip I fıtığı olan hastalarda bu ameliyat yaklaşık 60 dakika kadar bir sürede tamamlanır. İlerlemiş mide fıtıklarında ameliyat süresi daha uzun olmaktadır.

 

Açık ya da kapalı mide fıtığı ameliyatı, yemek borusu ile mide arasındaki kapakçık mekanizmasını yeniden oluşturmak için yeniden doğal anatomide anlamlı değişiklikler yapılmasını gerektirir.

 

 

Ameliyat karın içinde yer alması gereken yemek borusunun 2-4 cm lik kısmının hazırlanması (bu işlem fıtığın karına indirilmesi demektir), fıtık tekrarını önlemek için Hiatus dediğimiz diaframda bulunan açıklığın dikişlerle daraltılarak norma duruma getirilmesi ve yemek borusunun alt ucundaki kapakçık sisteminin midenin üst kısmı ile güçlendirilmesi olarak 3 aşamadan oluşur.

 

 

Ameliyat sırasında midenin üst kısmı (Fundus), mide ile dalak arasındaki kısa damarlar (brevisler) ve diyafram ile yemek borusu arasındaki yapılar (frenoözofageal membran) serbestleştirilir.

Ardından midenin üst kısmı yemek borusunun etrafından çevrilerek yemek borusu ile mide arasında gevşek bir yaprak oluşturacak şekilde midenin ön yüzüne dikişlerle tutturulur.

 

)

 

Laparoskopik yöntemden açık yönteme dönme oranı % 1'in altındadır. Bu oran da büyük ve kombine tip mide fıtıklarında artabilmektedir.

 

AMELİYATIN KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?

Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu ameliyatında komplikasyonlar genellikle ilerlemiş mide fıtığı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda görülür. Bu komplikasyonlar :

Yemek borunda açılma,

Mide duvarında açılma,

Akciğer zarında açılma,

Karaciğer ve dalak kapsülünden kanama.

Bunların tamamı ameliyat esnasında fark edilebilir ve gerekli onarımlar laparoskopik olarak aynı seansta yapılabilir. Ancak büyük fıtıkların acil ameliyatlarında , mide duvarında beslenme bozukluğu ve açılmalar olabileceğinden, bu ameliyatların riskleri çok daha yüksektir. Bu hastalarda açık ameliyata dönme ihtimali de oldukça yüksektir. 

Opr. Dr. Tahir ATUN
Genel Cerrahi Uzmanı